Blog Stella Hokuto 放射線治療医 岸和史

Stella Hokuto by 岸 和史 ★ 癌の放射線治療に関すること。 ★ 癌との戦い方。自分を大切にした生き方を、癌と闘う時にもできるように。 ★ トモセラピー、小線源治療、粒子線治療、BNCT、温熱療法、および免疫のこと。 ★ 放射線治療時の危険臓器保護のためのテクニック。

MERS Summary Today at 22:00. 
Reported, MARS in Korea, Death 3, Infection Identified in 36, Quarantined 1600. School shut shut down over 1100.
Two of the 36 did not have any contact with known carriers, suggesting carriers not-quarantined. Infection of the last dead case announced confirmed positive later, this was announced after his death. Un-detailed flu-like symptoms over 1400 school students reported.  
In China, allegedly one Infection, 88 Q. 
No D, I, Q in other countries in the Far East Asia.
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A Korean report says "63.4% of the observed participants did wash their hands after using public restroom", Jeong JS, et al. J Prev Med Public Health. 2007 May;40(3):197-204.(Articles in Korean) (韓国調査:公衆トイレの後で手を洗う、は63.4%)
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Another report that "A survey showed that only three out of 10 Koreans wash their hands with soap after using the toilet. The figure is only half that of other advanced countries and it reveals hidden vulnerability of seasonal infectious disease control in summer, such as food poisoning and epidemic eye infection.
The Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) conducted a survey of 1,000 Korean male and female adults. In the survey on hand washing status and recognition survey last year, only 32.3 percent answered, “I wash my hands with soap,” ..JULY 07, 2014 04:13 
화장실에서 용변을 본 뒤 비누로 손을 씻는 사람은 10명 중 3명에 불과한 것으로 나타났다. 선진국의 절반 수준에 불과해 식중독, 유행성 눈병 등 여름철 감염병 관리의 취약점이 드러난 셈이다.
질병관리본부가 성인 남녀 1000명을 대상으로 실시한 2013 손 씻기 실태 및 대국민 인식도 조사에 따르면 손을 비누로 씻는다고 답한 비율은 32.3%. 
(韓国疾病管理予防センター調査:石鹸で手を洗うは32%。) 
http://english.donga.com/srv/service.php3?biid=2014070772018
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I think the Korean Ministry of Hygiene or some like should recommend people (especially men) to wash hands every time after using toilets, not reserving the waste paper in the open garbage, not using bar or stick soap also in the public, and not wash tooth in the public toilet, to improve public protection. I believe the MERS is transfected not by air but saliva and nasal discharge as commonly and previously reported, Improvement of the public common practice of cleanliness will save their lives.
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石鹸であっても韓国は公衆トイレで一人づつ石けん液が出る液体ソープを置いているところは未だ少なくあっても棒石鹸が多い。感染が広がった病院ではどうだったのだろう。そういう本当に大切なレポートが出ないので何をしていいかもわからずに疑心暗鬼になるだろう。私も韓国のMERSは空気感染に変異したのかなどと愚かな疑いさえもった。ウイルスに変異があったというレポートもなく、逆に韓国人のDNAがMERSに親和性があるのではないかとサイエンス誌が書いているのを信じかけた。私たち日本人も、中国人も、韓国人も、DNAの型はほぼ同じだ。伝染病は公衆衛生を見直すのが鉄則だ。恥でもいいから事態を具体的に直視し、調査して原因を公表してほしい。手洗い習慣の公衆衛生の問題を指摘する韓国内の報告はたくさんある。そしてみんなで鍋などをつつく習慣など日中韓はにているけれど、公衆の場所を、個別衛生にすることは感染の機会を少なくするだろう。

今日は昭和の日。
私は、大御所でもないですけれど、頑張って高気圧酸素療法HBOを、正しく保険医療に載せる動きを、推進しているのですが、こんなことがいえるかもしれないと思いました。

 3DCRTや2次元照射で放射線の晩発障害がどんどんでたら、医療の現場はとてもひどい事になるのは周知の通り。IMRTも同じです。
 それでもどんどん癌は放射線で治されます。

 よりよい粒子線医療ができるようになれば危険臓器に対する照射が減って晩発障害がよりすくなくなるでしょう。でも厚生省は、粒子線も「治療効果」が同じだから(まず違うのは晩発障害)といって普及させようとしない。先進医療給付の道も絶とうとする。したがって、日本の庶民には、粒子線はさらに高嶺の花になっていく。

 だから今は、放射線で生き残ったひとで晩発障害の副作用に悩むひとが増えても仕方がないのかもしれない。
 晩発障害にはHBOという方法がある。
 でもHBOは、一回2時間かかるし、その間高気圧酸素室に入らなければいけない。このように面倒でちょっと手間がかかるけれど、おこってしまった晩発性放射線障害の最後の頼みの綱として必要だ。

でも、もっと悪いことがある。
 しかし実はいまの日本ではHBOは保険点数が低くすぎて、実施すればするほど赤字になるのでどの病院も積極的にHBOを実践しようとしない。(北斗にもあるよ)
 泣くのは、HBOが近くにない環境の(例えば和歌山県)、癌が治っても晩発障害という後遺症になやむ患者さんだ。
 
 世界の中で日本の患者さん達だけが、HBOすらまともに受けられない。
 
 ああ、国よ、厚生省よ、いったいどうしろというのだ?

 でも、もし海外平均並にHBOが10倍の価格になってしまえばどうだろう?病院はHBOで患者を治療出来るようになる。 
 30回X2万何千円かだからあとで70万円かかる。一回2時間かかる。全部は治癒しない。

 その後なら保険を支払う側も、どれだけ正常組織の負担の少ない粒子線が、ありがたかったはずかわかるかもしれない。でもそのときには、副作用で苦しむサバイバーがふえてしまっているかもしれない。
 そうはなってほしくはない。

 HBOにせよ、粒子線にせよ、(あと、原発にせよ)国は、厚生省は、(そして我々も)国民の放射線障害を回避するということを甘く見すぎていないか? 
 これをいうと、私は大変な目に遭うだろうか?

 今日は昭和の日。 

A review on the whole brain irradiation with preservation of the hippocampus

 

Kazushi Kishi, Department of Radiation Oncology, Hokuto Hospital

 

Rationale of hippocampus

 The hippocampus of the brain plays several important roles including consolidating of the new information to a fixed memory, spatial navigation and contains primordial neural stem cells. Declined hippocampus causes amnesia, cognitive disorder, disorientation, and deterioration of the brain and its function, and stress, aging, toxins, chemotherapy, and radiotherapy may cause injury to the hippocampus. So hippocampus sparing radiotherapy has been developed with recent technological advancement.

 

Whole brain irradiation (WBI)

 WBI is indicated in several clinical scenarios, such as prophylaxis for subsequent brain metastasis after complete remission of leukemia, and small cell lung cancer, in the treatment of central nervous system lymphoma or multiple brain metastases. A significant cognitive deterioration as a sequel has been a problem. Most of WBI is performed with 30Gy/3Gy x 10 fractions for two weeks. Gondi et al. reported the result of RTOG 0933 trial1. The mean relative decline in Verbal Learning Test–Revised Delayed Recall Score from baseline to 4 months was 7.0%, while a historical control demonstrated a 30% mean a relative decline (P < .001). They concluded that Conformal avoidance of the hippocampus during WBI is associated with preservation of memory and QOL as compared with historical series.

 

Sterotactic brain irradiation (SBI)

 SBI is used to treat a few to several brain metastasis with sigle or several sessions of straeotactic beam convergence thechnique as Gamma knife or Cyber knife with sngle dose of 20Gy or fractioned dose of 50Gy/5Gy x 10 fractions, usually without whole brain coverage. The usefulness of SBI is well extablished in comparison to conventional WBI of 30Gy/3Gy x 10 fractions to 40Gy/2Gy x 20 fractions. This treatment has a dilemma that this does not cover the residual area, instead of the efficient targeted treatment of the gross tumors.  However, no additional WBI on the previously SBI-treated brain is recomended to avoid unexpectable cumulative brain damage.

 

Concommitant WBI witn SBI

 Thechnically, tomotherapy can afford a concommitant WBI witn SBI. We created a prescription over two weeks; to gross tumor volume(s), 50Gy/5Gy x 10 fractions, and to other prophylactic fields of the brain ; 30Gy/3Gy x 10 fractions. Because of no clinical evidence for this strategy has been established, only selected patients are indicated in our institute. We will show clinical instances. Presently, we are accumulating clinical cases and going to evaluate the availability and reliability.

 

Reference

Gondi V et al. Preservation of Memory With Conformal Avoidance of the Hippocampal Neural Stem-Cell Compartment During Whole-Brain Radiotherapy for Brain Metastases (RTOG 0933): A Phase II Multi-Institutional Trial. J Clin Oncol. 2014 Oct 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349290

高線量放射線療法は、前立腺がんの生存率の改善に失敗した! 2015泌尿生殖器癌シンポジウム から

(というショッキングな風に見えるタイトルだが実は違った)

7年間の追跡期間中央値の後、高用量と標準放射線治療のアームの5年の粗生存率(OS)88%、89%、と105年粗生存率は、それぞれ、67%、66%であった(P = 0.87)。←生き残るために一生懸命サルベージ(救済治療)をしているので5OS10OSだけでは評価出来ない。サルベージ率は後で出てくる(岸)。

この発表は2015泌尿生殖器癌シンポジウムの要約4で、放射線治療腫瘍学グループ(RTOG0126III相試験の結果をセントルイスのワシントン大学医学部のジェフ·M. Michalski MDが報告したものである。彼は「残念なことに、私たちが望んでいたようなOSの改善を見なかった。線量増加は前立腺癌による死亡率を大幅には減少させられなかった」と癌ネットワークに語った。

この0126III相臨床試験では1532人の患者を、同数2群にわけ、それぞれ、79.2Gy/1.8Gy x 44回の高線量投与()と、70.2 Gy/1.8Gy x 39回の従来線量投与()2群間で粗生存率等を検定した。照射方法はいずれも標準的な3Dコンフォーマル放射線治療(3D-CRT)または強度変調放射線治療IMRTが用いられた(記事にはTomotherapyは書かれていないが)。患者の平均年齢69歳で、66%が3D-CRTを受けた。Michalskiは本試験に先だったRTOGI / II相試験で79.2Gyの治療は以前と比較して副作用がより少なくなっていたと前置いた。高線量投与群では、生化学的再発率(PSA再発)、遠隔転移発生時間および局所再発ま発生時間のいずれも改善を見た。米国放射線治療学会の定義による10年間の生化学的再発率は高線量群で30%, 従来線量群で45%であった(P <0.0001)。また10年間の累積局所再発率は高線量群で4%, 従来線量群で8%(P = 0.0059)、10年間の累積遠隔転移率は高線量群で5%と従来線量群で8%(P = 0.026)であった。

高線量放射線治療アーム(; P = 0.0002 20.6%対13.5%)、サルベージ治療率は高線量群で高線量群で5%標準的線量群20.6%と有意に低かった(P = 0.0002)

Michalski医師は「線量増加は生化学的再発率およびその後のサルベージ療法の必要性を著しく低減し、また、大幅に遠隔転移と局所再発率を低下させた。従って線量増加は、生​​存期間延長に限らないいくつかの重要な成果を提供した。」と語った。

一方で高線量放射線療法群の患者は、グレード2以上の胃腸および泌尿生殖器の有害事象を含む晩発毒性がより多く発生した。←やっぱり多いんだ(岸)。実は直腸に遠慮して際どいところの線量を減らすと、最終的に結局線量の弱いところが出来てしまって、せっかくの線量増加の意味が無くなってしまう。というようなことも、線量増加試験の足をしっかり引っ張っているのだろうな、と思う(岸)。Michalsk医師iは以前に発表された研究から、これらの副作用は直腸線量評価やIMRTに細心の注意を払うことにより減少させることができると述べた。←そのもっとも簡便で確実で効果的な方法のひとつがゲルスペーサーですが(岸)。

このような線量増加試験では、RTOG 0815が現在登録完了中である。同試験はショートコースのアンドロゲン除去療法の有/無を含む、線量増加試験である。

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High-Dose Radiotherapy Fails to Improve Prostate Cancer Survival

After a median follow-up of 7 years, the 5-year OS rates were 88% and 89% in the high-dose and standard radiotherapy arms, and the 10-year OS rates were 67% and 66% in the high-dose and standard arms, respectively (P = .87).

The results (Abstract 4) of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 0126 phase III trial were presented by Jeff M. Michalski, MD, of Washington University School of Medicine in St. Louis, at the 2015 Genitourinary Cancers Symposium.

Disappointingly, we did not see an improvement in OS as we had hoped,” Michalski told Cancer Network. “Dose escalation did not significantly decrease the rate of death from prostate cancer.”

The trial tested whether a 79.2-Gy dose of 3D conformal radiotherapy (3D-CRT) or intensity-modulated radiotherapy (IMRT) improved OS compared with the standard 3D-CRT or IMRT dose of 70.2 Gy. A total of 1,532 patients were randomized 1:1 to receive either 44 fractions of high-dose radiotherapy or 39 fractions of standard radiotherapy. The median age of patients was 69 years, and 66% received 3D-CRT.

According to Michalski, an earlier RTOG phase I/II trial had determined that a dose of 79.2 Gy could be given to patients and result in fewer side effects compared with prior therapies.

Patients treated with high-dose therapy did have lower biochemical failure rates and improved rates of distant metastasis and time to local progression. The 10-year rates of biochemical failure, as defined by the American Society for Radiation Oncology, were 30% and 45% in the high-dose and standard radiotherapy arms (P < .0001).

The 10-year rates of time to local progression were 4% and 8% in the high-dose and standard radiotherapy arms (P = .0059), and the 10-year rates of distant metastasis were 5% and 8% in the high-dose and standard arms (P = .026).

The high-dose radiotherapy arm had a lower rate of salvage therapy (13.5% vs 20.6%; P = .0002).

Dose escalation did significantly reduce the rate of biochemical failure and the need for subsequent salvage therapies. It also significantly reduced the rates of distant metastases and local progression. So, dose escalation does offer some valuable outcomes, just not an improvement in survival,” said Michalski.

Patients in the high-dose radiotherapy arm had a greater number of late toxicities, including grade 2 or higher gastrointestinal and genitourinary adverse events. According to Michalski, previously published work described ways that these side effects could be reduced through IMRT and careful attention to rectal dosimetry.

Another trial, the RTOG 0815 trial, is about to complete its enrollment and is currently testing dose-escalated radiotherapy with or without a short course of androgen deprivation therapy. http://www.cancernetwork.com/asco-2015-genitourinary-cancers-symposium/high-dose-radiotherapy-fails-improve-prostate-cancer-survival#sthash.QkiImfXo.dpuf

 

News  February 27, 2015  ASCO 2015 Genitourinary Cancers Symposium, Genitourinary Cancers, Prostate Cancer

By Anna Azvolinsky, PhD

序論
 

放射線治療機械の進歩
 

これまでの放射線治療は腫瘍細胞にダメージを与える事を優先してきました。
  そのための正常組織の犠牲もやむを得ないとして受け入れられてきました。
  たしかに照射の技術の急激な進歩に伴い、正常組織の犠牲の少ないものが現れました。
 

現実を知ればきっと驚かれることがあります
  今、社会で行われている医療の現場では、興味深いことに、医療でありながら、自動車のように、進歩の各段階の色々な照射機械と技術が共存して皆様の治療に使われています。
 
 癌医療の均てん化とはいいつつも、高度なものもそうでないものも実は混ざっているのです。
 
 せめて自分に適応される治療がなぜどのレベルの治療機械で行われるものなのか知っておいてもよいと思いませんか?
 
 汎用機を分類すれば 

技術的に単純な古いタイプから、
  対向
2門、
   3門~多門、
   3次元原体固定多門、
      IMRT(強度変調放射線治療)その改良機
   トモセラピー(
Tomotherapy
 などのようになります。
 
それらで照射されるビームの数は2, 3門~数門, IMRTになると1箇所からのビームもセグメントに分割されて130セグメント程度、トモセラピーではそれが700010000セグメント、で、数が多いほど精緻で細密な“彫刻”ができます。
  照射する部位を毎回セットする時の確認方法も、誤差の大きな体表マーキング、から、
X線透視による骨照合型IGRT、トモセラピーで使っているCTを使った内部照合型のIGRT、などがあります。それらの能力によって、脳転移に対してできる治療の精細さも変わってきます。

 

私が、いつも、心配していることを言います。
 それは、
 「患者さんが承知して選択しているのだろうか?」です。

 日本はフリーアクセスといって患者さんが、自分の望む診療を地域などの枠を超えて受けることができる優れた制度が保証されています。フリーアクセスは今、世界の流れです。

この原稿を書きながら、皆様が、フリーアクセスの権利を享受してよい治療を選択されるように祈ります。
 

本論

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「脳転移への放射線治療の選択」

 

 いま、目の前にある治療の選択肢は、理想的な治療なのでしょうか?

  あるいは現実的な選択肢の中で、本人にとってベストなのでしょうか? 

  このシリーズでは脳転移への放射線治療の選択をガイドします。

 

これまでの放射線治療は腫瘍細胞にダメージを与える事を優先してきました。そのための正常組織の犠牲もやむを得ないとして受け入れられてきました。本来、脳への照射の理想は、脳機能を守り、腫瘍を制御することでなければならない筈です。

 

 

脳への照射方法の話

この章は、脳転移への放射線治療を、選択していただけるようにお話します。第一部は、1.脳転移の予防のための放射線治療を、2.第二部は脳転位がすでにある脳転移巣の治療をお話しします。

 

第一部.予防のための照射。

 

予防的照射

当初からあきらかな病巣がなかった領域に対して放射線治療を行うことを予防的照射と呼びます。なお、一度病巣があって何かの治療後に今は肉眼的に見えなくなった部分への照射は、予防とは呼ばずに、後治療としての照射、アジュバント照射と呼んで区別しています。手術で、病巣を除去した後への照射もアジュバント照射の一つですが、わかりやすく術後照射と呼びます。予防的照射は多くの場合、全脳に行われます。

 

予防的全脳照射

脳にはまだ画像的にもなにも明らかな病巣がない状態だけれども、転移が発生してくる確率が高い場合があります。それらには、限局期小細胞肺癌の完全寛解後(肺の病変が完全にコントロールされた後)や、急性白血病の完全寛解後などがあります。それらは疫学的なエビデンスが証明されていて、標準治療として確立されています。一般的なガイドラインは、統計的に30℅以上の確率で脳転移が発生してくる場合で、転移の種まき元である原発病巣はよく制御されていて(complete response: CRの状態であること: 完全寛解)、予防照射で脳転移発生頻度を10%以下に低下させられる場合に、予防的全脳照射を有益な治療として勧めています。

 Q and A

Q:種まき元になる原発巣が残っている場合には有益ではないのですか?

A:原発巣が生き残っている場合には照射した後の脳に腫瘍細胞が漂着するかもしれないので予防的全脳照射のよい適応とは言い難いのです。原発巣が形として残っていても腫瘍マーカーや画像診断で腫瘍細胞がほぼ死滅したと判断される場合には、CR、準CRの状態であると判断して、予防的全脳照射のよい適応になります。

 

予防的全脳照射の一回線量と照射回数

総線量では、2Gy15回= 30Gy 3Gy10回の 30Gy がよく用いられます。副作用として、脱毛、脳機能障害等の副作用があります。

1.   脱毛は頭皮毛根に対する線量の多寡で決まります。

2.   脳機能障害等普通の予防的全脳照射で、海馬(近時記憶の中枢)の回避をしない場合は、30℅の方に早期に健忘などが発生することが知られています。また、小児の場合には就学・学習能力に影響が発生することが深刻な問題として議論されています。我々は次に述べる海馬回避前脳照射を提供しています。この海馬は脳の機能や構造を維持するための、脳の幹細胞の重要な供給基地の役割もあります。

 

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海馬について 

脳の中は寄せ木細工のように色々な部分に分解できます。海馬はタツノオトシゴのような形をしています。海馬という呼び名はタツノオトシゴを”海のお化け馬”(ἱππόκαμπος,  ἵππος= + κάμπος =海の怪物) というギリシア語に由来します(鼻が馬面です)。

海馬は歯状回とアンモン角からなり、大脳辺縁系に属します。辺縁系の一部とはいうものの、新しい情報の抽出、協調、固定は海馬で行われ、新しい記憶として形成されます。
 海馬と大脳皮質の役割を喩えると、海馬は仕分け・関連・意義付け、大脳皮質は倉庫です。
 海馬がうまく機能しなくなると、学習障害、近時記憶障害(昔のことは"倉庫"にあるので思い出せる)、方向や位置認識能力障害をきたします。認知症の方が場所がわからなくなるのは、この障害です。
 放射線や薬剤でも傷害が生じますが、ストレス、鬱病、アルツハイマー病で海馬が萎縮することが知られています。萎縮はMRIなどの画像で観察されることがあります(MRI画像でみると、海馬は神経細胞が詰まっている灰白質なので、白質との区別が容易なのです)。
 

このタツノオトシゴをぶつ切りにすると、右の海馬なら前から見て「の」の字を書いています。「の」とちょっと違うのは「の」の字を書き始める始点が”笠”を被っていてが、巻いた矢印のようです。笠の部分に細胞の密なところがあり、そこに神経幹細胞がいます。海馬の神経細胞の本体(核のある部分)は顆粒層(錐体層という)にあります。神経細胞に生長したものは樹状突起を張り巡らせています。

キャプチャ1

図 海馬-1 MRI画像でみる海馬の場所。Duke大学のサイトから。http://sites.duke.edu/dukeresearch/files/2012/11/hippocampus1.png
 

キャプチャ2

図 海馬-2

海馬は灰白質の塊であるためにMRI画像でわかりやすい。 写真はwikipedia enから

http://en.wikipedia.org/wiki/File:MRI_Location_Hippocampus_up..png

 
Q and A

  Q
 予防的全脳照射を薦めないような場合がありますか?

A あります。多いのは、抗がん剤治療によって、認知能力の低下や意欲低下を来した場合には、全脳照射は回復を妨げたり、さらに悪化させたりする可能性があります。抗がん剤による認知能力の低下は、通常代謝や細胞増殖の能力低下を伴います。血液データに現れた回復の状態などを参考に判断することもあります。これは、後で述べる、認知機能を温存する全脳照射の方法のところで詳しく述べます。



 

予防的全脳照射方法

脳転移 のない状態に対する照射を予防的照射といいます。予防的全脳照射は、限局期小細胞肺癌の完全寛解後(肺の病変が完全にコントロールされた後)や、急性白血病の完全寛解後などに用いられています。後者は小児が多いです。

 

1.       従来の予防的全脳照射方法(予防的全頭蓋照射prophylactic cranial irradiation: PCI)

全脳に照射します。正確には硬膜の内側の脳組織と脳脊髄液腔が照射される方法で、頭蓋骨への照射は必要ではありません。一回線量と照射回数、総線量では、2Gyx15回ー=30Gyや3Gx10回の30Gyがよく用いられます。この方法では海馬の回避をしません。そのために30%の方に早期に健忘などが発生することが知られています。また、小児の場合には就学・学習能力に影響が発生することが深刻な問題として議論されています。

キャプチャ5
1 全脳照射の方法 



キャプチャ3

2 トモセラピーでの全脳照射

脳脊髄液腔と脳組織が水色の領域になっています。骨と皮膚はブルー(2515Gy)か色無し(15Gy 以下)。ブルー以下であれば通常、毛髪は保たれます。

 

2.       海馬回避全脳照射 (Hippocampus sparing PCI : HS-PCI

海馬回避全脳照射は state of the art(最新の方法)です。
 
この方法は海馬の最大線量を 10Gy 以下に抑制する方法です。この方法によって認知障害の発生する頻度が30℅から7℅に低下したと報告されました。(RTOG 米国 の放射線腫瘍学グループ RTOG と地域臨床腫瘍学グループ CCOP の臨床試験結果、20139月米国放射線腫瘍学会総会)で報告されました。*
 我々はこの
海馬回避全脳照射を提供しています。
 海馬に転移する確率が調べられ、その確率が非常に低いことがわかっています。
*
 この照射方法の妥当性を保証した理由です。海馬の最大線量は
10Gy以下に抑制されます(北斗では8Gy以下)。線量は低ければ低いほど良いようです。
 *
http://www.rtog.org/News/tabid/72/articleType/ArticleView/articleId/73/Avoidance-of-the-Hippocampus-Is-Shown-to-Preserve-Memory.aspx

海馬トレースにおけるMRIの役割

 海馬の正確な抽出には、患者の構造個体差の大きい組織なので、放射線治療医のMRIの正確な読影能力と、放射線治療計画を立案するときに必要なXCT生データの画像にMRI画像を誤差なく融合(fusion)させる技術が必要です。これは時間の掛かる作業です。
 幸い、北斗病院の放射線治療医の宮本医長も、私も画像診断に長年親しんできています(私は診断の分野の論文も多いです)が、それでも、一枚一枚のピッチの小さな画像をチェックしていくには手間と時間がかかります。幹細胞ゾーンは海馬本体だけでなく側脳室の壁に沿って存在しますのでそれらのトレースを丁寧にすることで提供できる医療の質がよくなると信じているからです。

トモセラピーの卓越性

3A は、トモセラピーで計画した海馬回避全脳照射の線量の分布の図です。均一に海馬以外の脳と脳脊髄液腔が照射され、そして海馬は照射されていません。図4A は別の放射線治療/計画システムのひとつ(Elekta Infinity linear accelerator IMRT の方法で計画された海馬回避全脳照射の線量の分布図です。最先端とはいえ後者の計画では 35Gy 以上の過剰な部分(オレンジ>35Gy、赤>37.5Gy)が斑(まだら)に存在します。このような斑で過剰で線量分布は問題で不必要に正常な脳組織へのダメージが発生してしまいよくありません。


キャプチャ4
3A トモセラピーで計画した海馬回避全脳照射の線量分布図
キャプチャ7
3B トモセラピーで計画した海馬回避全脳照射の線量体積ヒストグラム

一番左の赤が海馬、10Gy 未満という指示を忠実に実現できています。このほかトモセラピーでは眼球、蝸牛、視神経などへの線量を制限できています。また次に示す他施設の IMRT のように 35Gy 以上の照射を受ける部分はありません。(ここでは脳の線量は海馬を含んで計算しています) 


キャプチャ8

4A Elekta Infinity linear accelerator IMRT の計画をした場合の線量分布図。
この論文の主旨は、海馬回避の治療が可能、という事です。でも、うまく分布しないでところどころ赤いホットスポットができています。赤いホットスポット必要のない障害を脳に及ぼす事になります。論文にサンプルとして載せる場合はサンプルにふさわしいきれいな例を出すのが普通です。同じIMRTが可能な機械といっても機械によって限界があるのかなと、思わせる図です。
4205-43746-1-PB
4B Elekta Infinity linear acceleratorIMRT の計画をした場合の線量体積ヒストグラム
 比較で出すのも気が引けますが、海馬は全然 10Gy 以内におさまっていない。脳と脳脊髄波腔は 35Gy 以上照射される部分がある。

(出典: Nevelsky A. etal, J Appl Clin Med Phys. 2013 May 6; 14(3): 4205. doi: 10.1120/jacmp.v14i3.4205.http://www.jacmp.org/index.php/jacmp/article/view/4205/2927

 

Q:脳転移以外でも海馬回避は有用でしょうか。

A:有用です。原発性脳腫瘍のひとつである悪性膠芽腫でも有用という報告が2014年にRadiation Oncology誌に発表されています。Ali AN1, et.al. Improved hippocampal dose with reduced margin radiotherapy for glioblastoma multiforme.Radiat Oncol. 2014 Jan 10;9:20. doi: 10.1186/1748-717X-9-20.




第2部.病巣治療のための照射。

 

脳への定位放射線治療stereotactic radiosurgery SRS/ stereotactic radiotherapy、 SRT

-A.脳の定位放射線治療

脳の定位放射線治療法は、脳の腫瘍部分だけをピンポイントで照射する方法です。転移性脳腫瘍(脳転移)、脳動静脈奇形、原発性脳腫瘍などの治療で用いられています。
定位照射では、頭蓋を固定して腫瘍のある位置を画像から計算して放射線で狙い撃ちし、正常脳をできるだけ温存します。定位照射の治療装置にはコバルト線源を用いるものにガンマナイフ、X線を用いたものやトモセラピーやエックスナイフなど多数があります。
X線を用いた定位照射の費用はパターンによらず一定です(1割負担では62,000円です。他に診察料などがかかります)。

トモセラピーの利点

·         通常のX線を用いた定位放射線治療は、基本となる IMRT 技術の中で使えるビーム門数に限界(一つの照射で1130門程度)があります。一回であれば 20Gy 程度、10回分割であれば一回 5Gy 程度がしばしば使われる線量で、中間もあります。トモセラピーでは1万本以上にまで細かく照射できるので精密で滑らかな線量の分布を得られます。

·         トモセラピーでは複数ある腫瘍を一度に精密で滑らかな線量の分布をもって照射できます。通常は1-数日で照射が終わります。外来、またはご希望で、入院での治療です。
ガンマナイフもエックスナイフも一度に狙えるのはひとつなので、複数ある腫瘍を一度に1つずつ狙って次々に治療することになります。

費用

保険を適用する場合は、仮に複数個の転移巣の場合、数コースにわけてそれぞれを治療しても保険診療範囲内であれば、定位放射の費用は1コース分のみの支払いです。数ケ月以上経過してまた別の病巣に必要担った場合には新たに設定される場合があります。保険を適用されない場合は非加入者の方(外国人などで)等の場合です。


問題点:ガンマナイフもエックスナイフも普通のSRSSRTでは全脳照射ができないので、既に脳に腫瘍細胞が散らばっていて、あとから出てくるかもしれない状態には全く対応できません。あとからあとから出てくる確率の非常に低い腫瘍はそうで良いかもしれませんが、はじめから多発している場合や、肺の腺癌の脳転移などでは、予防的な全脳照射も適応とされています。我々は、全脳照射付き定位放射線治療(SRT w PCI


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5C

図5ABC
トモセラピーによる定位照射方法で、多発する脳転移巣を一度に全部照射する計画を立てた時の線量分布です。トモセラピーではこの方のように7つであってもこのように同時に照射できます。この計画では標的に 50Gy 照射し、眼球や水晶体や視神経、内耳などには制限レベル以上の照射されないように設計されています。
A
図のようにトモセラピーでは多発であっても全てを一度に照射できます。


分子標的薬を使っているうちに発生した脳転移にも放射線治療は適応があります(ただし、次も読んでください)

分子標的薬の多くは血液脳関門を通過しにくい性質があります。分子標的薬を使って長期間生存した場合に、単発あるいは多発の脳転移が出現することがしばしばあります。これは、今までになかった、新しい、脳転移の出現パターンです。分子標的薬で治療を受けている方は、リスクに応じて脳MRI を定期的に行っておく必要があるでしょう。

 

ケモブレインの心配のある場合に、脳に放射線治療をすればどのようなことが考えられますか?

ケモブレイン(chemo-brain)は、化学療法等で発生する認知障害を主体とした症候群の通称です。Avastinのような血管新生阻害作用のある薬剤を使っている場合には重篤な認知障害(cognitive disease)が特に出現しやすいことが知られています*1。 その原因としてAvastinが海馬のシナプスの形成能力を低下させる事が指摘されています*2。 

よって、まだ確実な臨床報告を見ませんが、悪性膠芽腫や大腸癌などで長い間Avastinを使っている方に対して海馬を含めた全脳照射を追加することは、認知症状を発生させやすくしているかもしれない事を考えて良いでしょう。

ハーセプチンもEGF機能阻害剤のひとつで血管新生阻害作用を持ちます。ハーセプチンもAvastinほど端的ではありません認知機能の障害などが社会的に問題となっています。

 *1 University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. "Glioblastoma patients treated with bevacizumab experience reduced cognitive function and quality of life, study suggests." ScienceDaily. ScienceDaily, 1 June 2013. <www.sciencedaily.com/releases/2013/06/130601133647.htm>.

*2 Ashraf Pakzad, Nina Obad, Heidi Espedal, Daniel Stieber, Olivier Keunen, Per Ø. Sakariassen, Simone P. Niclou , and Rolf Bjerkvig Bevacizumab treatment for human glioblastoma. Can it induce cognitive impairment? Neuro Oncol (2014) 16 (5): 754-756 doi:10.1093/neuonc/nou013



定位照射の限界と解決

トモセラピー以外のほとんどの定位照射方法は予防的全脳照射を同時にできません。ガンマナイフ、サイバーナイフ、エックスナイフを含む普通の定位照射の方法では、メカニズム的に全脳照射を同時に計画したり、実施したりすることが困難です。
例えばまず定位照射で 50Gy 照射して、次に全脳照射 30Gy を重ねると、2つの計画の間でずれができたり、もとの腫瘍の周囲で線量が重なった部分が発生したりして大きな障害を起こしやすくなります。これは作戦としてまずいとしか言いようがありません。
脳転移が多発している場合、あるいは、多発しやすいタイプの場合には、定位照射方法に合わせて、予防的な照射を予め計画的に施しておきたい場合がしばしばあります。我々は、トモセラピーを用いた全脳照射付き定位放射線治療(SRT PCI)を提供しています。次にご紹介します。


-B.定位/全脳一体照射の組み合わせ計画

トモセラピーによる定位/全脳一体照射では一度に全脳照射と定位放射線治療を一体として計画した照射を行います。複数ある腫瘍を一度に精密で滑らかな線量の分布をもって照射できる点はトモセラピーによる定位照射と変わらず。費用は普通の定位照射と変わりません。多くの場合は PCI の期間(10回)で照射が終了します。入院は特に必要ではありません。遠方の方や虚弱の方には適宜回数の変更や入院に応じています。

腫瘍制御力の高いコースとして、10日間で局所へ 50Gy 全脳へ 30Gy をご提案しています。(図6AB)これは一回 2Gy の線量に換算した場合、α/β2, 3, 10 で、局所87.5, 80, 62,5 Gy 相当および全脳37.5, 36, 32.5 Gy 相当に換算されます。他のパターンのご要望に柔軟に対応していきます。

 

全脳照射付き定位放射線治療(SRT with PCI

●トモセラピー一度に全脳照射と定位放射線治療を行います。複数ある腫瘍を一度に精密で滑らかな線量の分布をもって照射できます。費用は普通のSRTと変わりません。多くの場合はPCIの期間(10回)で照射が終了します。入院は必要ではありませんが、遠方の方などでは、適宜応じています。

10 で局所へ50Gy 全脳へ30Gyで。

これは一回2Gy 量に換算した場合、α/β=2, 3, 10 で、 局所87.5, 80, 62,5 Gy よび 全脳37.5, 36, 32.5 Gy に換算されます。
キャプチャ14

6A


キャプチャ15
6B

6AB。トモセラピーによる定位照射+全脳照射の線量分布図と線量体積ヒストグラム。
トモセラピーで定位照射 50Gy 照射と全脳照射 30Gy を最初から組み合わせた定位/全脳一体照射の計画では、別々に照射したときのように2つの計画の間でずれができたり、もとの腫瘍の周囲で線量が重なった部分で不要に高い線量領域が発生したりすることがありません。この定位/ 全脳一体照射では眼球などのリスク臓器に不都合な影響はありません。

Q and A

Q 定位放射線治療のあとで全脳照射をするプランを立ててもおなじですか?(SRT 後のPCI
A  
SRT 後のPCI をすると定位放射線治療の時に入った腫瘍周囲の線量の影響は、全脳照射の線量に重なり、照射による脳のダメージが、より強くなるでしょう。最初からSRT 後にPCI を計画するぐらいよく計画された定位/全脳一体照射(SRT with PCI)を行うべきです。定位放射線治療のあとで全脳照射の費用は別途になるでしょうから、RT 後のPCI は脳のダメージが高リスクになり、しかも高費用で、"SRT後のPCI"は良いところがない組み合わせです。


Q and A
Q 脳転移が多発なので治療的な全脳照射一回
2Gyで合計40Gy をすすめられました。
40Gy 程度の線量では多くの場合(よほど放射線感受性の高い腫瘍以外は)転移巣における局所制御的な効果が限られています。定位/全脳一体照射のほうがよいかどうか点検してみるべきでしょう。

Q and A
Q 定位
/全脳一体照射に個数の限界はありますか?
A: 定位/全脳一体照射はメリットの大きな優れた用法ですが、転移個数やその分布があまりに多数で均一に濃密に分布しているようであればメリットが低い場合もあります。多数といってもいくつかのグループにまとまっていれば上手い方法がある場合がありますので個々に相談してくだされば幸いです。

Q and A
Q  全脳照射を受けたあと定位を受けられますか?
A   可能です。ただし"定位/ 全脳一体"法に比べると、有効性/安全性の効率が劣ります。定位で追加できる線量に限界があるかもしれません。全脳照射の後にもかかわらず転移巣が生じてしまったような場合は個々の場所等に応じた治療方法を提案しています。将来的には粒子線治療がよい方法だと考えています。(現在はまだトリミング技術に限界がありますし、また、粒子線で得られるべきまだ理想的な線量分布に比べて散乱が多いように思います。) 


海馬回避全脳照射付き定位放射線治療(SRT with HS-PCI

トモセラピーの能力をフルに使った、定位+全脳+海馬回避を一度に行うという新しいオプションです。ご希望の方に用意しています。ご相談ください。精密な照射をおこないます。

腫瘍制御力の高いコースでは、10日間で局所へ 50Gy +全脳へ 30Gy、海馬 10Gy 以下になります。肉眼的腫瘍部分には一回 2Gy の線量に換算した場合、α/β = 2, 3, 10 で、局所87.5, 80, 62,5 Gy 相当および全脳37.5, 36, 32.5 Gy 相当の線量が入ることは定位照射とかわりませんが、全脳照射を加えた上で、なお海馬が温存されます。

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キャプチャ17
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7 AB。トモセラピーによる海馬回避定位全脳一体照射の線量分布図と線量体積ヒストグラム。(ヒストグラムは体積cc 表示)10Gy 以下の赤線が海馬、30Gy の青線が全脳、50Gy の下段の赤線が標的

 

Why and how to spare the hippocampus during brain radiotherapy: the developing role of hippocampal avoidance in cranial radiotherapy Tomas Kazda Radiation Oncology 2014, 9:139  doi:10.1186/1748-717X-9-139

http://www.ro-journal.com/content/9/1/139/abstract 



 

10 で局所へ50Gy 全脳へ30Gy、海馬10Gy以下になります。

一回2Gy 量に換算した場合、α/β=2, 3, 10 で、 局所87.5, 80, 62,5 Gy よび 全脳37.5, 36, 32.5 Gy に換算されます。

腫瘍と海馬の位置関係により、長い時間がかかるoption(>20分)を提示しなければならないような場合には所要時間から計算した自由診療となることがあります。

本治療に関するお問い合わせ

お電話をご利用ください。

電話

北斗コールセンター

0155-48-8000

(月曜日から金曜日 午前9時から午後5時まで)

 

参照サイト: 

1.脳転移の治療方針 (日本語 )岸 和史 
http://www.hokuto7.or.jp/patient/kamoku/housya/nouteni.php

2.脑转移的治方案 (中文)岸 和史

http://www.hokuto7.or.jp/chinese/c-treat/c-medical-2.php 
 

私のところに来られた患者さんにはいろいろな骨転移の方がいらっしゃいます。

いくつかのポイントについてショートコメントしていきます。

 骨転移の種類を分けてみましょう

脊椎転移 :脊椎の骨に転移するもの。 転移巣が大きくなると、脊椎骨を壊したり(骨折させたり)、骨から神経管や脊髄腔にはみ出して脊髄や脊髄神経を圧迫したりします。それによって痛みや麻痺が現れたりします。尿意や便意がわからない手足が動かないなどの症状が出たりします。 
 脊椎転移で骨折の多いのは一番たくさん過重のかかる腰椎です。(椎間板ヘルニアが下部腰椎に多いのも荷重がかかりやすいためです)。同程度の多発転移が脊椎にあった場合には、荷重椎体を戦略的に守っていくのです。荷重の次に考えるべきは、頸椎のような可動椎体です。

 長幹骨転移:手足などの長い骨に転移するもの。腫瘍芽大きくなると骨折を来します。骨折してしまうと髄内釘を手術して入れたりしなくてはいけません。やっかいですから、長幹骨への骨転移が見つかったときに照射をして制御しておくことをおすすめしています。小さいうちに制御する事はより少ない副作用ですむ事を意味しています。骨折予防の放射線をおすすめします。

 少し古いある報告では、放射線治療には骨折予防効果は無い。と結論づけていました。当時の放射線診断学の別の論文では、単純X線撮影で骨転移による骨融解がわかるときにはすでに骨の50%以上(もっと高かったか...)が失われている、というのがあり、CTで見える病変が単純社でもそこそこ見えているはずだと目をこらして単純写をにらんでいた(若かった頃の)私にはショックだった。
 私よりも年配の先生方やその先生から習った先生方の多くが、骨折予防の放射線を信じていないのも、私たち放射線治療医がデータを取ってきちんと言って差し上げてこなかったためだと思います。

                                                   
多発の骨転移 と 単発の骨転移
 いずれにせよ 一度に全部ピンポイント照射 トモセラピー

 それぞれの転移に本質的な違いはありません。たくさんの腫瘍細胞が骨に生着して、大きくなったのかどうかといううことの結果を見ています。 
 たくさんの腫瘍細胞が骨に生着しても大きく 成れないで緩徐に推移することがあります。
 
 多発転移の時に、普通の照射装置は1回に1箇所しかうてません。1箇所ずつ寝台(カウチ)を動かして一つ一つがガントリーの中心なるように位置合わせするのは、手間と時間がかかります。それで、一度に広い範囲を照射する半身照射のような方法も発達しました。
半身照射のようなまとめて広い領域全体を含めて照射します。一つ一つ位置決めする方法は標的がたくさんあると大変手間です。このように広い領域全体を当ててしまうのは、本来照射しなくて良い正常部分まで含めてしまうので、問題があります。その上に、広い領域全体を当てる方法では、腫瘍の制御に必要な高い線量を照射することができません。それでもいいから、姑息的な緩和的な照射を行う必要がある場合には仕方の無い方法です。早くたくさんの部位に照射しないといけないような患者さんには、必要悪だったのです。
 過去の様に書きましたが、一つ一つがガントリーの中心なるように位置合わせする方法も、広範囲照射の方法も、まだ多くの施設の現有機で行われている照射方法です。

 新しい照射の考え方は、単発・多発に関係なく、胴体を2つか3つぐらいにおおざっぱに考えて、肩甲帯+頸部、胸部、腰椎骨盤部をそれぞれ一つの計画ゾーンに見立てて、同じゾーンなら何個あっても全標的に、一度にピンポイントで高い線量を照射する方法です。
 たとえ両肩と鎖骨と胸骨と脊椎に多発転移していても同じゾーンなのでワンセットのトモセラピーで全部撃てるのです。私たちはそういった多標的ピンポイント照射を行っています。(これは、時間の短縮と、医療費の省略を提供しています。)あと、実は脳も同じ方法で治療しています。
 この考え方であれば、そこにある標的が10個であれ、1箇所への照射の感覚で治療できます。

■ ”たくさんあるから治療できない” の意味
 普通の照射装置は1回に1箇所しかうてません。1箇所ずつ寝台(カウチ)を動かして一つ一つがガントリーの中心なるように位置合わせするのは、手間と時間がかかるのでできない事をいいます。
多発の骨転移でも一度に全部ピンポイント照射するテクニックをトモセラピーで使えば治療は可能です。

多発骨転移を治療した時はそれだけ照射され組織の変化を起こす体積が増えます。体の負担という意味で、増えます。副作用(adverse effect)は、早期障害が、単発で腫瘍の体積が少ないときよりも、多発で腫瘍の総体積が大きいときの方が大きくなります。早期障害は、けだるさ、食欲不振、お酒に酔ったようなふらふら感(放射線宿酔)等です。多数のゾーンを一度にする場合もありますが、複数のゾーンを別々の日に照射することで、強い早期障害を回避する作戦で望むことが普通です。








 
   
 

 
  

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